Мужчина, 25 лет, доставлен в приёмное отделение бригадой скорой психиатрической помощи. Вызов поступил от соседа по съёмной квартире: в течение суток пациент почти не спал, несколько раз громко разговаривал сам с собой, разбирал и заново собирал системный блок компьютера, писал на стенах маркером фрагменты текста, похожие на технические схемы. Утром сосед обнаружил его сидящим на подоконнике с ногами, свешенными наружу; на вопрос, что происходит, пациент ответил, что «считает варианты» и «ещё не решил».
Это третий подобный эпизод за четыре года. Первые два заканчивались добровольной госпитализацией в другом городе, откуда пациент переехал два месяца назад.
В беседе то оживлён и говорлив, перескакивает с темы на тему, то за несколько минут становится плаксивым, говорит о собственной бесполезности. Сообщает, что «придумал, как переписать часть учебника по физике», и почти сразу — что «всё это уже не имеет смысла, потому что он опоздал». Утверждает, что его мысли «передаются соседям через wi-fi», поэтому и пришлось зафиксировать формулы на стене — «пока не украли». Периодически прислушивается, поворачивает голову к двери: «Они обсуждают, стоит ли вмешиваться».
Сознание ясное, ориентирован всесторонне. Выглядит утомлённым, неопрятным; на предплечьях свежие поверхностные порезы, о происхождении которых сообщает неохотно: «Это не то, что вы думаете, я проверял, осталась ли чувствительность».
Психомоторно возбуждён: не сидит на месте, встаёт, снова садится, руки в постоянном движении. Речь ускоренная, местами трудноостановимая, с соскальзываниями по созвучию («вай-фай — файл — файлы — дело, у меня дело к следователю»). Без видимого перехода темп речи падает, голос становится тихим, появляются долгие паузы, продолжает фразы о собственной несостоятельности.
Настроение описывает так: «то взлетаю, то падаю в яму, иногда одновременно». Аффект неустойчив, диапазон от эйфории с раздражительностью до выраженной тоски в пределах одной беседы, без внешнего повода для переключения.
Мышление ускорено, временами разорвано по форме; выявляются бред отношения и воздействия (мысли передаются через сеть, слова и действия окружающих трактуются как имеющие отношение лично к нему), эпизодически — истинные слуховые обманы восприятия комментирующего содержания за дверью. Бредовые переживания не имеют устойчивой конгруэнтности ни эйфорическому, ни депрессивному полюсу — то есть сохраняются вне зависимости от того, какой аффект преобладает в данный момент беседы.
Критика к состоянию отсутствует. Суицидальные мысли — как пассивные, так и с конкретным замыслом — подтверждает, называет способ, «который обсуждал в теории», отрицает план на ближайшие часы, но настаивает, что «решение ещё не принято».
Учитывая эпизод на подоконнике, амбивалентные высказывания о «нерешённости» и отсутствие критики, риск ближайшей аутоагрессии расценён как высокий. Оформлена недобровольная госпитализация в соответствии с процедурой, предусмотренной для случаев непосредственной опасности для себя. Порезы на предплечьях описаны пациентом как «проверка чувствительности», а не как попытка самоповреждения с целью облегчения состояния — это стоит уточнить отдельно и не смешивать с суицидальным поведением при дальнейшем ведении записи.
Наследственность отягощена по обеим линиям. Мать наблюдается по поводу рекуррентного депрессивного расстройства, дважды получала лечение в дневном стационаре; эпизодов психотических расстройств у себя не описывает. Двоюродный брат по линии отца с 19 лет состоит на учёте с диагнозом «шизофрения». Дед по линии отца, по описанию родственников, «всю жизнь был со странностями»: годами почти не выходил из комнаты, коллекционировал бытовую технику, ни с кем, кроме жены, почти не общался; за психиатрической помощью не обращался, диагноз при жизни не устанавливался.
Сведения предоставлены матерью пациента и его старшим братом. Оба указывают, что и раньше замечали за пациентом «перепады» и «уход в себя», но до 21 года это не выходило, по их словам, за рамки «сложного характера».
Родился от беременности и родов без особенностей, раннее развитие соответствовало возрасту. С детства, по описанию матери, «мнительный»: подолгу переспрашивал, не случится ли что-то плохое, требовал повторных заверений перед сном. В школе успевал хорошо, но экзамены переживал непропорционально сильно — неделями плохо спал, жаловался на тошноту по утрам в дни контрольных работ.
С 13–14 лет усилилась склонность к уединению; интерес к точным наукам и компьютерным системам стал почти единственным. Близких друзей, по словам брата, «было один-два, и то на расстоянии». В 15 лет перенёс состояние, которое семья тогда сочла «нервным срывом»: около двух недель почти не выходил из комнаты, плохо ел, говорил, что одноклассники «что-то знают о нём» и специально подстраивают встречи в коридоре. За медицинской помощью не обращались, состояние разрешилось самостоятельно в течение трёх-четырёх недель.
Каннабис начал употреблять в 16 лет «за компанию», к 19–20 годам употребление стало практически ежедневным. Объясняет это тем, что «трава снимает тревогу и помогает уснуть»: без неё, по собственному описанию, «в голове крутится один и тот же список того, что может пойти не так». Периоды вынужденного воздержания случались во время госпитализаций; тревога в эти периоды заметно нарастала, нарушался сон, однако собственно психотических симптомов на фоне одной лишь отмены, со слов брата, не отмечалось.
Со временем перешёл на более крепкие сорта и концентраты; сам отмечает: «раньше было спокойнее, а сейчас скорее ускоряет, чем расслабляет». Другие психоактивные вещества не употребляет, алкоголь — эпизодически, в дозах, которые сам характеризует как небольшие.
Первый развёрнутый эпизод возник на фоне подготовки дипломной работы и разрыва отношений с девушкой. В течение примерно двух недель нарастали раздражительность, ускорение речи, снижение потребности во сне до 3–4 часов — одновременно с идеями собственной никчёмности и мыслями, что отношения испортились «из-за него одного». Появилась убеждённость, что его переписку читают посторонние, а сосед по общежитию «работает на кого-то» и специально шумит по ночам, чтобы не давать сосредоточиться.
Госпитализирован добровольно. На фоне лечения аффективная симптоматика редуцировалась в течение трёх недель, однако убеждённость в слежке и настороженность по отношению к соседу сохранялись ещё около месяца после того, как настроение, по записи лечащего врача, уже расценивалось как выровненное. Выписан с диагнозом «биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанный, с психотическими симптомами».
Второй эпизод развился без явного внешнего повода — по описанию брата, «на ровном месте». Клиническая картина была сходной: сочетание приподнятого раздражительного фона настроения с депрессивными провалами внутри суток, бред отношения (уверенность, что коллеги обсуждают его несостоятельность), эпизодические слуховые обманы восприятия комментирующего содержания.
Госпитализирован повторно, лечение аналогичное. На этот раз бредовая настороженность и отдельные слуховые обманы сохранялись около шести недель после того, как аффективные колебания, судя по дневнику настроения, который вела мать, прекратились. В этот период пациент формально не соответствовал критериям текущего аффективного эпизода, но продолжал слышать голоса и избегать коллег — со слов близких, «жил как будто ещё в той истории, хотя настроение вроде отпустило».
Полного возврата к прежнему функционированию между эпизодами не происходит. Сохраняется повышенная подозрительность, в частности к сослуживцам; снизилась переносимость коллективной работы, пациент дважды менял место работы, объясняя это тем, что «там уже поняли, что за ним наблюдают, дальше оставаться нет смысла». Тревожная симптоматика — постоянное внутреннее напряжение, трудности расслабиться, катастрофическое прогнозирование бытовых ситуаций — присутствует независимо от фазы и, со слов пациента и брата, «была всегда, сколько себя помнит, просто вместе с манией и депрессией на общем фоне не так заметна».
Употребление каннабиса в межэпизодные периоды продолжается, несколько снижаясь по интенсивности после госпитализаций и вновь нарастая спустя несколько месяцев.
После первого эпизода назначен вальпроат в комбинации с рисперидоном, впоследствии заменённым на кветиапин из-за дневной седации. Приём медикаментов нерегулярный: по словам брата, «пьёт полтора-два месяца после выписки, дальше пропускает, потому что кажется, что уже всё в порядке». Психотерапию не получал; от предложенной когнитивно-поведенческой работы с тревогой отказался, объяснив, что «разговорами это не лечится».
После второго эпизода схема была расширена препаратами лития, однако на амбулаторном этапе пациент самостоятельно прекратил приём через три недели, сославшись на тремор рук, мешавший работе за компьютером.
Настоящее ухудшение началось за десять-двенадцать дней до госпитализации, вскоре после переезда в другой город по работе — событие, которое семья называет «стрессом, но не катастрофой». Со слов брата, пациент стал реже отвечать на сообщения, а в переписке появились обрывочные фразы о «формулах», «сети» и «времени, которое поджимает». За два дня до госпитализации перестал отвечать на звонки; сосед, знакомый с пациентом всего несколько недель, характеризует произошедшее как «неожиданное — тихий, вежливый парень, а тут такое».
За: оба предыдущих эпизода были смешанными по аффекту, психотическая симптоматика возникала на высоте аффективных нарушений и содержательно была связана с ними (слежка, значимость собственных действий).
Против: в обоих случаях психотические симптомы пережили аффективный эпизод на несколько недель — при биполярном расстройстве с психотическими симптомами бред и галлюцинации по определению исчезают вместе с разрешением фазы, а не спустя месяц-полтора после неё.
За: сочетание одновременно маниакальных и депрессивных симптомов с психозом в рамках эпизода — и, что важнее, повторяющийся паттерн, при котором психотическая симптоматика удерживается неделями после того, как аффект уже выровнялся.
Против: без длительного наблюдения трудно исключить, что «остаточные» несколько недель — это просто медленный ответ на лечение или пропуски приёма препаратов, а не самостоятельная психотическая ось расстройства.
За: ежедневное употребление в течение многих лет, переход на более крепкие сорта, начало употребления в подростковом возрасте — все три фактора повышают риск психоза, связанного с каннабисом.
Против: психотические симптомы сохранялись неделями во время госпитализации, то есть в условиях вынужденного воздержания от каннабиса; преморбидный эпизод в 15 лет и отягощённая наследственность возникли ещё до начала употребления.
За: тревожная симптоматика описывается с 9–13 лет, задолго до первого аффективного эпизода, носит постоянный, а не приступообразный характер и не исчезает в межэпизодные периоды.
Против: часть тревожных проявлений в последние годы могла закрепиться как реакция на повторяющиеся психотические переживания и подозрительность — то есть частично поддерживаться основным расстройством, а не существовать полностью независимо от него.
F25.2F41.1F12.1 (см. обсуждение ниже)Ключевое основание — не содержание бреда и не тяжесть маниакального компонента, а временно́е соотношение психоза и аффекта. При биполярном расстройстве с психотическими симптомами бред и галлюцинации ограничены рамками фазы: они появляются на высоте аффективных нарушений и уходят вместе с их разрешением. В этой истории оба предыдущих эпизода демонстрируют иной рисунок — психотическая симптоматика пережила аффективную фазу на четыре и шесть недель соответственно, притом что настроение, по независимым записям (эпикриз, дневник наблюдений матери), уже расценивалось как выровненное. Такой разрыв, повторившийся дважды с нарастающей продолжительностью, — это не побочный эффект медленного ответа на лечение, а содержательный аргумент за то, что психотическая ось расстройства существует отдельно от аффективной.
Тяжесть и длительность употребления делают эту версию обязательной к рассмотрению, но она не объясняет всей картины. Психотические симптомы обоих эпизодов сохранялись неделями в стационаре — в условиях, где регулярное употребление было физически невозможно; индуцированный каннабисом психоз в такие сроки без продолжающегося употребления, как правило, редуцируется. Кроме того, эпизод в 15 лет — с отгороженностью и идеями отношения — предшествовал началу употребления на год, а наследственность по обеим линиям была отягощена ещё до рождения пациента. Наиболее аккуратная формулировка здесь не «психоз вызван каннабисом», а «течение эндогенного заболевания утяжеляется и осложняется многолетним употреблением каннабиноидов» — в том числе за счёт снижения приверженности лечению и дополнительной тревожной и когнитивной нагрузки.
Тревожная симптоматика в этом случае старше самого психического заболевания: она описывается с младшего школьного возраста, носит постоянный, а не приступообразный характер и не исчезает в периоды, когда аффективные и психотические симптомы отсутствуют. Это отличает её от тревоги, вторичной по отношению к перенесённым психотическим эпизодам или к ожиданию их повторения, и оправдывает отдельную рубрику генерализованного тревожного расстройства, а не квалификацию тревоги исключительно как резидуального симптома основного заболевания.
Формулировка «пагубное употребление» в данном случае консервативна: ежедневный характер употребления на протяжении нескольких лет, рост толерантности с переходом на более крепкие препараты и продолжение употребления, несмотря на очевидную связь с ухудшениями, дают достаточно оснований для обсуждения синдрома зависимости. Разграничение имеет практическое значение не столько для кодирования, сколько для тактики: если приверженность будет обсуждаться только в терминах приёма нормотимиков, а собственно паттерн употребления останется вне фокуса терапии, риск очередного эпизода сохранится независимо от подобранной схемы психофармакотерапии.