Диагностическое заключение

Биполярное расстройство I типа. Текущее смешанное состояние; в терминах DSM-5-TR — маниакальный эпизод со смешанными признаками (with mixed features), с психотическими симптомами. Предыдущий эпизод — маниакальный, с психотическими симптомами. Сопутствующее обсессивно-компульсивное расстройство с сохранённой критикой (with good or fair insight).

Заключение основано на имеющихся клинических данных. Не завершены соматическое обследование и уточнение лекарственного анамнеза; требуется дополнительная документация о течении прошлого эпизода. Суицидальный риск требует неотложной помощи.

1. Квалификация текущего состояния

В течение 12 дней у пациентки наблюдается развёрнутый маниакальный синдром: повышенная активность, уменьшенная потребность во сне, ускорение речи и мышления, отвлекаемость, переоценка возможностей и рискованное поведение. Нарушение функционирования выраженное: она прекратила выполнять работу, совершила необоснованные покупки, вступает в конфликты. Бред и галлюцинации возникли уже после начала аффективного эпизода.

Одновременно почти ежедневно присутствуют подавленность, ангедония, чувство никчёмности и мысли о смерти. Для спецификатора with mixed features при мании требуется не менее трёх предусмотренных критериями депрессивных симптомов на протяжении большинства дней эпизода. В описании их четыре. Раздражительность и двигательное возбуждение в этот подсчёт не включаются.

Клиническое обозначение «смешанное состояние» отражает сочетание маниакальных и депрессивных проявлений. В DSM-5-TR отдельной категории «смешанный эпизод» нет: указывают основной эпизод и спецификатор with mixed features. Выполнения полных критериев второго, депрессивного эпизода для этого не требуется. Если одновременно выполнены полные критерии мании и большого депрессивного эпизода, формулировка в DSM также будет «маниакальный эпизод со смешанными признаками». Пояснение APA к спецификатору mixed features.

2. Обоснование диагноза БАР I типа

Мания в возрасте 26 лет подробно описана в медицинской документации. Изменение настроения и активности продолжалось три недели, сопровождалось уменьшением потребности во сне, речевым напором, переоценкой возможностей, психозом и выраженным нарушением работы и отношений. Речь идёт о маниакальном эпизоде, а не о гипомании.

При исключении других причин одного маниакального эпизода достаточно для диагноза БАР I типа. Поэтому неполнота сведений о депрессии в 24 года не меняет определения типа расстройства. Между эпизодами восстанавливались обычные сон, активность и работоспособность. Сохранявшиеся финансовые трудности были последствиями поступков во время мании и сами по себе не свидетельствуют о продолжающемся психическом расстройстве.

3. Дифференциальная диагностика с шизоаффективным расстройством

В обоих описанных обострениях психотические симптомы появились после начала мании. Между эпизодами близкие не отмечали бреда или галлюцинаций; пациентка вернулась к работе и обычному общению. В доступных сведениях нет периода длительностью не менее двух недель, когда бред или галлюцинации сохранялись бы без большого аффективного эпизода. Без такого периода критерии шизоаффективного расстройства по DSM-5-TR не выполнены.

Однако анамнез нельзя считать окончательно уточнённым. Сестра помнит голоса в первые дни после выписки, а точные сроки их исчезновения не зафиксированы. Следует запросить полные записи и выяснить, насколько выражены были аффективные симптомы в эти дни. Дата выписки сама по себе не указывает на окончание эпизода.

При диагностике шизоаффективного расстройства также требуется период одновременного соответствия критерию A шизофрении и критериям большого аффективного эпизода. Аффективные эпизоды должны занимать большую часть общей длительности активных и остаточных периодов заболевания. Поэтому обнаружение двух недель психоза вне аффективного эпизода ещё не завершает диагностику. Диагностические критерии и оценка течения.

Комментирующие голоса и бред преследования встречаются и при БАР. Содержание психоза, в том числе не соответствующее настроению, не определяет диагноз самостоятельно. Отсутствие выраженных негативных симптомов также не исключает шизоаффективного расстройства. В данном случае заключение о БАР опирается на характер и последовательность эпизодов, межэпизодное восстановление и отсутствие установленного психоза вне аффективного эпизода. Приведённые временные критерии относятся к DSM-5-TR; при оформлении диагноза по МКБ используют критерии соответствующей редакции.

4. Обоснование сопутствующего ОКР

Навязчивости появились в 16 лет, задолго до первого аффективного эпизода. Они описаны психотерапевтом при обычном настроении и сохранялись в последние восемь месяцев ремиссии. Ежедневные проверки занимали больше часа, вызывали опоздания и ограничивали поездки. Следовательно, обсессивно-компульсивные симптомы имеют самостоятельное течение и нарушают повседневную жизнь.

Пациентка переживает мысли как собственные, но нежелательные и противоречащие её намерениям. Пытается им сопротивляться, признаёт необоснованность опасений, выполняет ритуалы для уменьшения тревоги. Эти признаки отличают обсессии от бредовых убеждений. Сохранная критика к навязчивостям может сочетаться с отсутствием критики к бреду: проверки пациентка считает бессмысленными, а слежку — реальной.

После улучшения аффективного состояния следует повторно оценить тяжесть ОКР, избегающее поведение и участие близких в ритуалах. Y-BOCS можно использовать для оценки выраженности симптомов и результата лечения; диагноз устанавливают по клиническому интервью.

5. Оценка суицидального риска

Давние мысли о причинении вреда сестре вызывают страх и сопротивление. Пациентка не хочет их осуществлять. Накануне же она намеревалась умереть и собрала лекарства для этой цели. Здесь имеются не только мысли, но и подготовительные действия. Наличие ОКР не даёт оснований расценивать их как навязчивости.

Суицидальные мысли сохраняются, намерение колеблется, пациентка возбуждена и пытается уйти. Сестра не может обеспечить постоянное наблюдение дома. Это основания для неотложной психиатрической помощи и решения вопроса о госпитализации. До этого пациентку не следует оставлять без наблюдения. Нужно уточнить наличие других доступных средств, прошлые попытки и самоповреждения, употребление веществ. При отказе от госпитализации оценивают наличие предусмотренных законом оснований для недобровольной помощи.

Привязанность к семье и согласие на осмотр имеют значение, но не устраняют опасности повторного действия. Оценку проводят повторно при изменении состояния; однократного отрицания намерения или обещания не причинять себе вред недостаточно.

6. Лечение

Первоочередная задача — купирование текущего маниакального эпизода и психотических симптомов в условиях, позволяющих обеспечить наблюдение и предотвратить суицидальное действие. При смешанном состоянии с манией применяют лечение маниакального эпизода и следят за динамикой депрессивных симптомов. NICE CG185, раздел 1.5.

Выбор антипсихотика и нормотимика зависит от эффективности прежнего лечения, переносимости и результатов обследования. У пациентки были сонливость на фоне антипсихотика и тремор при приёме лития; эти причины прекращения лечения необходимо обсудить. До назначения препаратов следует уточнить, нет ли беременности. Решение о возобновлении лития принимают после обследования и обсуждения репродуктивных рисков. Вальпроат не следует рассматривать как обычный выбор для женщины с возможной беременностью.

Монотерапия СИОЗС при текущем состоянии не показана, несмотря на депрессивные симптомы и ОКР. После стабилизации настроения целесообразна когнитивно-поведенческая терапия ОКР с экспозицией и предотвращением ритуалов. Если потребуется медикаментозное лечение навязчивостей, его назначают с учётом риска инверсии аффекта и проводимой терапии БАР. NICE CG31; CANMAT/ISBD: лечение БАР при сопутствующем ОКР.

Какие сведения ещё нужны?

Для уточнения течения болезни нужны полные записи прошлой госпитализации и первых недель после выписки. Следует установить, когда прекратились бред и галлюцинации и как в эти дни были выражены аффективные симптомы. Если выяснится, что психоз продолжался две недели или дольше без большого аффективного эпизода, потребуется пересмотреть дифференциальное заключение.

Необходимо дополнить оценку суицидального риска, проверить перечень препаратов и добавок, уточнить употребление веществ, получить результаты соматического обследования и теста на беременность. Требуются сведения о прежней дозе лития, его концентрации в крови и переносимости лечения. Данные о депрессии в 24 года и семейном анамнезе остаются неполными.

При появлении судорог, кататонии, нарушения сознания, очаговых неврологических симптомов или быстрого когнитивного снижения потребуются дополнительные исследования для исключения неврологического, в том числе аутоиммунного, заболевания. В представленном описании этих признаков нет.

Литература

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). 2022. Разделы Bipolar and Related Disorders; Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders; Obsessive-Compulsive and Related Disorders. Издатель и сведения о руководстве. Полный текст руководства не воспроизводится.

2. APA. Mixed Features Specifier. Пояснение изменения DSM-5; не самостоятельная новая редакция DSM-5-TR.

3. Keshavan MS. Schizoaffective Disorder. Merck Manual Professional, пересмотр 2025. Продольный дифференциал.

4. NICE. CG185: Bipolar disorder — assessment and management. Разделы оценки и лечения мании/смешанного состояния; британские регуляторные ограничения не подменяют местные правила.

5. NICE. CG31: Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder — treatment. Рекомендации по лечению ОКР, включая когнитивно-поведенческую терапию.

6. Yatham LN et al. CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20:97–170. doi:10.1111/bdi.12609. Разделы о лечении мании и сопутствующего ОКР.

Открытые источники проверены 17.09.2026.

Клинический случай.Женщина, 27 лет.

Клинический случай.
Женщина, 27 лет.